Анкета



*Персональні дані
*Прізвище, ім’я, по батькові
Контактна інформація
Дата народження
Стать
Вага кг
Ріст см
*Обов’язкові до заповнення


Об’єм
Шия см
Грудна клітина см
Талія см
Бедра см
Литки см


Анкета
Сон:
лягаєте о год.прокидаєтеся о год.

Вважаєте себе агресивним (легкозбудливим)?

Ранкова гімнастика:

Яка у вас робота (суб’єктивно):

Який тип роботи:

Більше пересуваєтеся:

Скільки проходите пішки за день: км

Як харчуєтеся:

Регулярно
Снідаюо год
Обідаюо год
Вечеряюо год

Кількість їжі за день
М‘ясо г
Хлібні г
Овочі г
Риба г
Цукор г
Фастфуд г

Яку страву любите і їсте найчастіше?

Чи запиваєте їжу:

Кількість випитої рідини за день
Вода (в т. ч. мінеральна) л
Сок л
Чай л
Компот л
Квас л
Кока-кола чи інші подібні л

Кава л

Спиртне
Як часто
Пиво л
Вино л
Лікери л
Горілка л
Коньяк л
Віскі л
Самогон л

Чи займаєтеся спортом
Яким саме
Як довго

Які відчуття пов’язані із заняттями спортом:

Чи загартовувались
Як довго р
По скільки хв
Як саме

Скільки разів можете
Присісти
Віджатися
Підтягнутися

Відпустки
Як часто
Коли була остання
Як любите відпочивати

Скільки
заробляєте у.о.
хотіли б заробляти у.о.


Медичні показники
Вважаєте себе здоровим
Тиск
Пульс у/хв
Кардіограма
Бажаний час тренувань
Суб’єктивна оцінка самопочуття балів з 12
Головні болі
Втомлюваність
Болі в спині
Болі в суглобах
Запор
Діарея
Геморой
Часті простуди

Варто вам небагато понервувати, як серце начебто вистрибує із грудей?
Вас взагалі легко вивести з рівноваги, ви часто дратуєтесь і довго носите в собі образи?
Варто вам різко встати після того, як ви довго сиділи на одному місці, як перед очамм з'являються «мушки» або темніє в очах?
Ваша вага в нормі?
На вашому столі щодня є овочі, фрукти, ви заправляєте салати тільки оливковою олією, жирні, солодкі страви їсте дуже рідко або не вживаєте зовсім.
Щодня ви не менше години приділяєте прогулянці по парку?
Ранок ви починаєте з зарядки і контрастного душу?
Ви вмієте розслаблятися: протягом робочого дня або після нього посидіти кілька хвилин, ні про що не думаючи, після чого почуваєте себе відпочившим?
Ви не палите?
Зі спиртних напоїв ви дозволяєте собі випити не більше келиха гарного червоного вина за обідом або за вечерею?
У ваших батьків і близьких родичів траплялися інфаркти, інсульти, гіпертонічні кризи?
Ваш тиск завжди в нормі?
Кілька хвилин походіть по кімнаті швидким кроком. Потім порахуйте пульс. Він не перевищує різниці між числом 180 і вашим віком?
Постійте хвилину «у позі чаплі» - на одній нозі. Вийшло?
Зробіть 30 присідань і відразу ж підрахуйте пульс. Він не більше 100 ударів за хвилину?